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A clínica da psicose e os novos serviços de saúde mental
Eri Nicacio
Resumo
Este trabalho tem por objetivo a apresentação de um projeto de pesquisa no campo da clínica psicanalítica das psicoses. Este trabalho parte de uma interrogação sobre as possíveis contribuições da psicanálise para a reforma psiquiátrica ou para o chamado campo da atenção psicossocial. O problema central do trabalho diz respeito ao modo como se constitui uma demanda de análise nos novos serviços de saúde mental e ao modo como se estabelece a transferência entre os pacientes e os membros da equipe técnica destes serviços, sejam eles analistas ou não. Do ponto de vista teórico, este trabalho parte de uma perspectiva estrutural, tal como introduzida por Jacques Lacan, procurando extrair daí conseqüências para se articular teoricamente a relação específica do sujeito psicótico com o significante e, por conseguinte, a função do sujeito suposto saber nesta estrutura. Um dos desdobramentos futuros do trabalho será fornecer subsídios para uma reflexão sobre as implicações clínicas e éticas desta concepção para o campo da atenção psicossocial.
Palavras-chave: Psicose; transferência; reforma psiquiátrica; instituições
Este trabalho tem por objetivo apresentar um projeto de pesquisa em clínica psicanalítica das psicoses. Trata-se de submeter à discussão algumas questões que têm emergido da minha aproximação com a clínica nas instituições de saúde mental. Penso que a psicanálise tem algo a contribuir com esse campo, pois é inegável o fato de que a psicanálise, desde os seus primórdios, sempre consagrou uma parte importante dos seus esforços à investigação dos mecanismos psíquicos em jogo na psicose. No entanto, é com o desenvolvimento das diversas experiências alternativas ao modelo manicomial, no período do segundo pós-guerra, que ela adentra a instituição psiquiátrica. De fato, ela pode ter operado como um dos fatores de flexibilização das estratégias de regulação social ao se inserir nos movimentos de renovação da psiquiatria. (cf. Castel, 1978). Mas, se por um lado, não podemos fechar os olhos para o que se fez da psicanálise na sua existência real, "mundana", não podemos desprezar o fato de que essa psicanálise real possui suas diferenciações internas. Por isso, considero que, por ser um dos discursos que está na base da constituição do campo da reforma psiquiátrica, a psicanálise ainda tem algo a dizer sobre a loucura e possui uma responsabilidade social em sustentar esse dizer.
Dentre as razões que poderiam justificar a importância de um estudo sobre as contribuições da teoria psicanalítica das psicoses para o campo da atenção psicossocial, duas se destacam por suas implicações éticas e clínicas A primeira delas concerne ao avanço do cientificismo médico na psiquiatria. Por um lado, as pesquisas farmacológicas e os estudos sobre os mecanismo genéticos e bioquímicos presentes nas diversas formas de sofrimento psíquico têm possibilitado a elaboração de medicamentos mais eficazes e com menor incidência de efeitos colaterais. No entanto, a psiquiatria biológica não tem condições de evitar o risco de manter ou até de intensificar a cronificação ambulatorial pelo uso das famosas "camisas-de-força químicas" . A psiquiatria atual pode até orgulhar-se de ser mais "descritiva", "objetiva", mas ao reduzir a loucura a uma doença como outra qualquer, ela não faz mais que potencializar os efeitos da foraclusão do sujeito promovido pelo discurso da ciência. Na tentativa de ser neutra, esta "psiquiatria científica" pode simplesmente estar contribuindo para a produção da exclusão e da contenção disciplinadora do louco.
A segunda razão se refere à necessidade do reconhecimento da loucura como fato clínico que nos interpela e nos desafia. As teorias da produção sócio-histórica da doença mental e o movimento da anti-psiquiatria contribuíram para a afirmação de um discurso orientado para "despatologização da loucura", desempenhando assim um papel central na transformação da assistência psiquiátrica. Particularmente a psiquiatria democrática italiana operou um questionamento radical da própria noção de doença mental e do estatuto epistemológico, social, jurídico e ético da psiquiatria. Ao se acentuar as dimensões sócio-culturais e históricas da produção da loucura como doença mental abriu-se o caminho para uma redefinição geral das práticas e das estratégias assistenciais. Um deslocamento importante se produziu ao se colocar um acento nas condições de vida, dentro da perspectiva de se garantir a cidadania do louco e também na necessidade de se intervir no plano da cultura para se modificar a percepção social do louco. No entanto, diante dos desafios que a psicose nos coloca não podemos reduzir a loucura a um problema social e nos economizar de discutir seriamente sobre sua existência como fato clínico. Conforme propõe Bezerra Jr., é necessário pensar o lugar da clínica no campo da atenção psicossocial, considerando que a psicanálise é ainda um instrumento fecundo para tal empreendimento (cf. Bezerra Jr., 1996). Tomemos como exemplo o dispositivo do "trabalho protegido". O próprio termo sugere que a reabilitação aqui não consiste apenas em criar um posto de trabalho para o paciente. A condição psíquica em que está imerso, a possibilidade de vivenciar certas exigências cotidianas do trabalho de forma persecutória, colocam o desafio para a equipe que deve realizar um manejo artesanal e criativo a fim de possibilitar a inserção do paciente num novo laço social.
Tais considerações nos conduzem à temática geral da clínica psicanalítica das psicoses e suas aplicações no contexto da atenção psicossocial, na qual este projeto se insere. Estreitando o foco, este projeto tem por objetivo o estudo da função da transferência nas relações terapêuticas que se estabelecem entre os pacientes dos novos serviços de atenção psicossocial e os profissionais que neles atuam. Pretende-se investigar também as condições pelas quais se constitui uma demanda de análise neste contexto.
O ponto de partida empírico deste projeto é a constatação da importância que se atribui ao vínculo terapêutico nos novos serviços de saúde mental. A organização destes serviços se caracteriza fundamentalmente pela oferta de recursos terapêuticos "convencionais" (tratamento medicamentoso, psicoterapia, psicanálise) e de diversas atividades de socialização e reabilitação (espaços de convivência, atividades de lazer, oficinas, etc.). Mesmo fora das situações habituais de atendimento propõe-se que os técnicos desenvolvam uma "atitude psicoterapêutica" (cf. Saraceno et al., 1997) em relação aos pacientes no dia-a-dia do serviço. Procurando romper com a lógica manicomial baseada na contenção disciplinar do sujeito e na medicalização do sofrimento, as novas páticas de atenção psicossocial pretendem franquear aos pacientes o acolhimento e a escuta do paciente na sua singularidade. Pode-se visualizar aqui uma das marcas da psicanálise no no campo da reforma psiquiátrica. Diante disso, parece legítimo interrogar sobre as possíveis contribuições da psicanálise para pensar o vínculo terapêutico no sentido mais amplo. Me parece que o conceito de transferência seria um instrumento fecundo para isso. É partindo desta suposição que o presente projeto pretende investigar o modo como se apresentam os fenômenos de transferência na psicose no âmbito dos serviços extra-hospitalares (ambulatórios, CAPS, hospitais-dia), seja nas situações de atendimento individual, seja nos espaços coletivos.
A transferência é condição sine qua non para que uma psicanálise seja possível. Ela não se confunde com a mera atualização das ilusões fantasmáticas do paciente na figura do analista. Consiste na atualização da realidade do inconsciente, no duplo sentido do termo atualização: por em ato e presentificar, isto é, realizar no aqui e agora (Lacan, 1990). Não é o analista que motiva ou condiciona a transferência, pois ela é função do paciente. Segundo Lacan, os fenômenos da transferência fundamentam-se na função do sujeito suposto saber que consiste na suposição ou conjectura de que há um saber desconhecido que pode ser sabido. O que é essencial nesta noção é a suposição de um saber que pode vir a ser sabido e que alguém pode franquear ao sujeito o acesso a esse saber . Não é necessário que o analisando suponha que o analista saiba muito ou que ele detenha toda a verdade sobre ele .
A suposição de saber é correlativa do surgimento do amor de transferência. No plano imaginário, essa suposição se manifesta através do amor. Neste nível, saber e amor possuem uma afinidade de estrutura: o analisando oferece ao analista o seu amor nas suas palavras - palavras de amor - pelas quais o neurótico tenta elidir a falta que o constitui. Isso quer dizer que o amor é efeito da transferência na sua dimensão de resistência ao desejo; ao desejo como desejo do Outro. Diante da emergência do desejo - que é sempre marcado pela falta - o sujeito responde com o amor, visando no analista o objeto a, como o objeto que pode obturar a falta constitutiva do desejo.
A transferência como atualização da realidade do inconsciente vincula-se ao desejo como fenômeno nodal do ser humano (cf. Lacan 1990). Na transferência, portanto, está implicado todo o processo de constituição do sujeito, o qual se constitui como efeito do significante proveniente do Outro. Esta relação do sujeito com o Outro é um processo circular, porém dissimétrico, sem reciprocidade, caracterizado por duas operações fundamentais: alienação e separação (Lacan, 1990). Tais categorias são de importância capital para a psicanálise, o que levou Miller a afirmar que elas "têm uma importância comparável e, mesmo superior, àquelas, mais célebres da metáfora e da metonímia" (Miller, 1996: 157). Na alienação, o sujeito está condenado a essa escolha forçada de ter que se alienar nos significantes do Outro aparecendo numa divisão em que ele é, de um lado, sentido e, de outro, perda de si, afânise, falta-a-ser. A separação segue a lógica da interseção que corresponde ao recobrimento de duas faltas: uma é a que o sujeito encontra no Outro, nos intervalos do discurso do Outro, na falta que marca o desejo do Outro, o qual aparece no que não cola. A outra é a que o marcou no momento precedente, a da sua perda de ser. É desse recobrimento que surge o desejo.
Como situar a psicose em relação à problemática da transferência e à instauração da função do sujeito suposto saber? Michel Silvestre, diante da constatação de que os psicóticos fazem análise, se interroga sobre a suposta antinomia entre psicose e tratamento psicanalítico: "Não somos levados a fundar uma antipatia entre o psicótico e a psicanálise?" (Silvestre, 1991). Segundo o autor é possível pensar a demanda de análise e a transferência na psicose, no que é acompanhado por outros autores (Campo Freudiano, 1992, Quinet, 1997, Santos, 1999). Na sua posição de objeto do gozo do Outro, o psicótico está submetido a uma significação que o ameaça. O real que invade o sujeito o impele a pedir a um analista que o ajude a integrar o estranho que surgiu no real, isto que pertence ao sujeito, mas que ele não reconhece, porque vem de fora, na medida em que foi foracluído (Lacan, 1988). Se ele está, como todo sujeito, submetido ao significante, ele se encontra no campo do sentido. Mas é uma significação não-dialetizável, que recusa a possibilidade da sua própria perda, do não-senso. A significação não é marcada pelo engano, pela vacilação, o que é próprio da equivocidade do significante. Na psicose, a significação do delírio pretende ser una e totalizante, não quer saber do não-sentido; está agarrada à certeza.
O fracasso da metáfora paterna precipita o psicótico numa posição em que a função da palavra lhe escapa e é possível que o analista se apresente para ele como "suposto saber o que fazer com a função da palavra" (Silvestre, 1991). Neste sentido, a função do sujeito suposto saber para o psicótico seria por ele utilizada para produzir a significação que lhe falta através da metárora delirante. É possível também que o psicótico procure um saber a fim de mediatizar seu encontro com o real, tal como ocorre nos fenômenos elementares. Há, portanto, uma suposição de saber, que, não obstante, não se produz em todo psicótico. Mas é verdade, também, que nem sempre na neurose a função do sujeito suposto saber entra em operação, tornando possível uma análise. Em todo caso, um passo necessário é o aprofundamento destas articulações, interrogando sobretudo a relação específica do sujeito psicótico com o significante e com a significação e, a partir daí, a função da suposição de saber na psicose. Do ponto de vista empírico, este projeto propõe uma investigação sobre duas questões: De que modo e por que vias se constitui uma demanda de análise na psicose nos novos serviços extra-hospitalares de saúde mental? Como se estabelece a transferência em relação aos diferentes técnicos destes serviços?
Erimaldo Matias Nicacio
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Referencias Bibliográficas
BEZERRA Jr., B. (1996) A clínica e a reabilitação psicossocial. In: Pitta, A. M. Reabilitação psicossocial no Brasil. São Paulo: HUCITEC.
CAMPO FREUDIANO (1992) Las estrategias de la transferencia en psicoanalisis. Editado pela Associação da Fundação do Campo Freudiano. Buenos Aires: Manantial.
CASTEL, R. (1978) O psicanalismo. Rio de Janeiro: Graal.
LACAN, J. (1988) O seminário - livro 3. As psicoses. Rio de Janeiro: Jorge Zahar Editor
LACAN, J. (1990) O seminário - livro 11. Os quatro conceitos fundamentais da psicanálise. Rio de Janeiro: Jorge Zahar Editor.
MILLER, J.A. (1996) Produzir um sujeito? In: Matemas I. Rio de Janeiro: Jorge Zahar Editor.
NICACIO, E. M. (1996) Agenciamentos Sociais, Subjetividade e Sintoma - A Seleção Hierarquizada da Clientela em um Ambulatório Público de Saúde Mental. Physis - Revista de Saúde Coletiva, IMS/UERJ, 1-2 (6): 79-99.
QUINET, A. (1997) Teoria e clínica da psicose. Rio de Janeiro: Forense universitária.
SANTOS, N. S. (1999) O sujeito suposto saber: uma objeção à transferência na psicose? Ágora - estudos em teoria psicanalítica. Pós-graduação em teoria psicanalítica/UFRJ. Rio de janeiro: Contracapa, v. II, nº 1, janeiro-junho.
SARACENO et al (1997) Manual de Saúde Mental. São Paulo: HUCITEC.
SILVESTRE, Michel (1991) Amanhã, a psicanálise. Rio de Janeiro: Jorge Zahar Editor.
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