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Sobre a instalação da situação analítica no contexto clínico
de um ambulatório público de saúde mental:
A experiência do Ambulatório de Psicoterapia Psicanalítica do HC-UNICAMP
Débora Siqueira Bueno1 & Mário Eduardo Costa Pereira2
A questão é antiga. Trata-se do desafio de se conseguir instalar a situação psicanalítica em contextos clínicos muito diversos daqueles originalmente pensados por Freud e posteriormente sedimentados nas formas aceitas em nosso tempo como tratamentos-tipo. Assim considerado, o termo "situação psicanalítica" definiria a condição transferencial e técnica particular, capaz de sustentar face a um sujeito que sofre com seus sintomas, o enigma de seu inconsciente e o desejo de elucidação do saber que supostamente ele comporta. Tal condição clínico-transferencial daria consistência de portadora potencial de verdade à palavra livremente produzida pelo sujeito e autorizaria a intervenção do ato psicanalítico no sentido de confrontar o sujeito às implicações simbólicas de seu próprio dizer. É a instauração de tal situação que garante o qualificativo de "psicanalítico" a uma proposta clínica, quer esta se dê nas condições habituais de setting ou não. Nesse último caso, chamaremos a tal dispositivo clínico de "psicoterapia psicanalítica".
Sem dúvida, trata-se de uma aposta. Não partimos da pergunta, a nosso ver esterilizante, de se é possível ou não instalar a situação analítica em condições radicalmente diferentes do chamado setting-padrão, mas, ao contrário, do desafio clínico: como tornar possível a instalação da situação psicanalítica - legítima do ponto de vista da metapsicologia da cura - em contextos de atividade clínica totalmente diversos da prática liberal de consultórios privados a que estamos habituados.
O que aqui chamaremos de "psicoterapia psicanalítica" não tem qualquer relação com algum suposto ideal médico de curar ou de aliviar o sofrimento mediante o acréscimo de sentidos fornecidos pelo terapeuta, ordenados por uma pretensa teoria compreensiva do funcionamento mental. Tampouco se coloca como um esforço normalizante buscando a adaptação do comportamento do sujeito a uma realidade concebida como objetiva. Não se recorre ao aconselhamento, ao consolo puro e simples ou à influência empática. Talvez fosse mais apropriado - e menos gerador de confusão - se mantivéssemos singelamente o nome: "psicanálise", a qual estaria sendo realizada em outros contextos que aquele do setting habitual. Contudo, tal escolha repousa sobre motivos de ordem estratégicas que ficarão claros mais adiante.
Em termos positivos, e em uma primeira aproximação - ainda que provisória - a psicoterapia psicanalítica, tal como aqui a concebemos, inscreve-se na definição freudiana de uma seeliche Behandlung: um tratamento do psíquico pelo psíquico, ou seja, pela palavra. O cuidado "manual" e a posição de "mansuetude" implicados nesse processo, Be - hand - lung, fundam-se na recusa da influência e da sugestão, buscando a produção de um dispositivo de fala em transferência, que interpela menos o sentido do que o Real organizado pela fantasia e que conduz a um encontro e a uma tomada de posição face ao próprio desejo.
Entretanto, o dispositivo para se alcançar esse ousado objetivo diverge em várias dimensões daquele originalmente concebido por Freud, em um contexto burguês, liberal, diádico e mediado pelo pagamento direto da parte do paciente por um serviço "médico" prestado.
Dessa forma, pensar e pesquisar a psicoterapia assim definida implica o audacioso desafio de se refundar a clínica psicanalítica em novos contextos. É nesse sentido que nos associamos à posição radical de Pierre Fédida que define "psicoterapia psicanalítica" como "uma análise complicada", convocando os psicanalistas a tomarem consciência de "toda a extensão ao mesmo tempo técnica e teórica desta complicação"3.
É de uma experiência, por certo arriscada e ainda incompleta, por nós concretamente empreendida, que esse trabalho visa dar, se não conta, ao menos notícia. Não pretendemos aqui fornecer uma resposta inequívoca para tamanho desafio, mas antes, realizar um recenseamento de algumas das grandes questões com as quais nos defrontamos no percurso até agora realizado.
Tal desafio é, como dissemos, arriscado. Mas não enfrentá-lo, também o é: para a psicanálise, para a pesquisa e para aqueles que sofrem ser ter recurso a uma clínica psicanalítica que os possa, de alguma forma, escutar.
A criação do Ambulatório de Psicoterapia Psicanalítica do Hospital das Clínicas - UNICAMP
Neste artigo pretendemos investigar e discutir alguns aspectos da clínica psicanalítica, quando inserida em um serviço público, universitário, onde se dão atividades de assistência, ensino e pesquisa. As questões que serão apresentadas e que motivaram essa investigação surgiram a partir de nossa experiência como coordenador4 e supervisores5 da equipe responsável pelo Ambulatório de Psicoterapia Psicanalítica do Hospital das Clínicas da UNICAMP, a qual tem-nos permitido não apenas participar diretamente da construção da proposta e do dispositivo psicanalíticos empregados, mas também acompanhar ao longo do tempo o cotidiano do trabalho concreto realizado. Este tem sido um "posto de observação" privilegiado, que permite constatar como esse tipo de situação clínica introduz variáveis que incidem profundamente sobre o trabalho analítico. Embora se tratem de variáveis derivadas da singularidade do funcionamento deste serviço específico, seu estudo poderá contribuir para a discussão sobre as condições sob as quais a psicoterapia psicanalítica poderia fazer parte da assistência em saúde mental em serviços públicos. Isso implica em afirmar, desde logo, que para cada serviço que pretenda implantar um dispositivo psicanalítico, caberá a tarefa de elaborar continuamente a metapsicologia do processo de cura a que se propõe. Essa foi precisamente a atividade fundadora de Freud, que necessitou continuamente teorizar a nova proposta clínica que estava a criar, sempre tendo de levar em conta as condições concretas de prática que eram as suas.
Para situar nosso objeto de trabalho, é preciso apresentar o serviço e um pouco de sua história.
O contexto histórico
Em 1995, pouco depois de um dos autores6 ter concluído seu doutorado em Psicopatologia Fundamental e Psicanálise na Universidade de Paris 7, este professor do Departamento de Psicologia Médica e Psiquiatria (DPMP) da UNICAMP tomou a iniciativa de criar no Hospital das Clínicas (HC) daquela instituição um Ambulatório de Psicoterapia Psicanalítica (APP), quando de seu retorno após quatro anos de ausência do país. As primeiras pessoas que se associaram àquele projeto pioneiro foram a co-autora deste trabalho, que permanece até hoje nas atividades de docência, supervisão e de atendimento de pacientes que solicitam continuação do tratamento (como veremos mais adiante) e a professora Sônia Novaes Rezende. Essas três pessoas assumiram, assim, a responsabilidade da criação desse serviço, do desenvolvimento de sua proposta clínica e da sustentação das transferências necessárias para seu funcionamento em um plano propriamente psicanalítico.
À época, existiam condições particularmente favoráveis no Departamento para a implantação de tal proposta. Diferentemente daquilo que ocorre nos dias de hoje na maior parte dos departamentos universitários de psiquiatria, havia na UNICAMP uma atitude basicamente favorável à psicanálise. Na verdade, ao ser criado em 1966, o Departamento de Psicologia Médica e Psiquiatria da UNICAMP teve como primeiro chefe o doutor Roberto Pinto de Moura, eminente psicanalista da região. Contam algumas versões que sua indicação não teria sido aleatória: Zeferino Vaz, o legendário primeiro reitor daquela universidade, teria sido um grande simpatizante da psicanálise. Como a constituição dos primeiros institutos estava amplamente sob sua direta influência, o jovem departamento de psiquiatria de sua universidade teria sido concebido para ter uma orientação psicanalítica.
Dez anos mais tarde, a chefia do DPMP seria confiada ao Prof. Dr. Maurício Knobel, renomado psicanalista argentino, internacionalmente conhecido por seus trabalhos sobre a hipercinesia infantil e sobre a clínica psicanalítica com crianças e adolescentes. À época, seu famoso livro sobre "A adolescência normal"7, de 1970, escrito em colaboração com Arminda Aberastury já era uma referência incontornável para todos os que se ocupassem daquele tema. Logo em seguida, foram criados cursos de especialização em infância e adolescência, de forte influência psicanalítica, que atraíram alunos de todo o Brasil.
No campo do atendimento psicoterapico de adultos, contudo, não houve o mesmo sucesso de implantação de uma proposta psicanalítica sistematizada. Embora um grande número dos professores do departamento fossem também psicanalistas (das mais diversas orientações), e apesar da existência de um antigo projeto de se sistematizar uma prática ambulatorial dessa ordem, tal serviço nunca pôde de fato ser implantado. Durante todo o tempo foram feitos atendimentos de adultos baseados na teoria e na escuta psicanalíticas, mas que dependiam apenas de iniciativas isoladas de alguns docentes e residentes.
Ao longo dos anos oitenta, a psiquiatria mundial passou por fortes e decisivas modificações. Lentamente, a psicanálise - que outrora havia ocupado uma posição hegemônica, sobretudo no contexto psiquiátrico norte-americano dos anos quarenta e cinqüenta - começava a entrar em declínio nesse campo médico, cedendo lugar às classificações operacionais, às pesquisas de orientação epidemiológica e biológica e às abordagens psicofarmacológicas dos transtornos mentais. Esse cenário internacional não poderia deixar de estender sua influência sobre a psiquiatria brasileira, que se voltou para o esforço de se fazer reconhecer como especialidade médica de pleno direito, eliminando toda a influência de disciplinas que não estivessem rigorosamente submetidas ao modelo experimental de validação. Nessas condições, a psicanálise acabaria por perder espaço tanto como teoria psicopatológica, quanto como disciplina fundadora de propostas clínicas no campo da psiquiatria.
Assim, em meados dos anos noventa, o departamento de psiquiatria da UNICAMP encontrava-se diante da ambígua situação de buscar a consolidação de seu projeto de desenvolvimento de uma prática psicanalítica com adultos, ao momento mesmo em que a psicanálise já declinava de importância no campo psiquiátrico.
Foi assim que, naquele momento e naquela conjuntura histórica, reuniu-se um grupo de trabalho formado por pessoas com interesse comum pela psicanálise, que se empenhou em implantar um espaço para clínica e para o ensino8. A forma encontrada foi a criação um estágio de psicoterapia psicanalítica, de um ano de duração, cujo programa poderia acolher também residentes do terceiro ano de psiquiatria que desejassem se aprofundar nessa área.
Desde o início o modelo escolhido, de estágio - e não de curso de extensão ou de especialização - responderia a uma questão de princípios. Não se tratava de formar "especialistas" em psicanálise ou em psicoterapia psicanalítica. Não forneceríamos um diploma de formação psicanalítica sensu strictu, nem autorizaríamos psicanalistas pela via universitária. Tratava-se, de fato, de se oferecer um "estágio", ou seja, de um período delimitado em um percurso pessoal da formação psicanalítica que pressupunha um "antes" e um "depois". Buscava-se, sobretudo, que aquele período do "durante" fosse o mais fecundo possível, expondo o estagiário a uma experiência de escuta e de sustentação da transferência que fosse intensa e que produzisse seus efeitos.
Os estagiários passaram a ser admitidos após uma seleção em que seriam levados em conta seu percurso acadêmico e clínico , sua experiência psicanalítica anterior, sua análise pessoal; e uma entrevista na qual o candidato deveria explicitar seu interesse pelo estágio.
A partir de então o atendimento em psicoterapia psicanalítica foi estruturado vinculado a esse estágio, e passou a acontecer de forma sistematizada. A opção pela denominação de "Ambulatório de Psicoterapia Psicanalítica" obedeceu, antes de tudo, a questões estratégicas. Consideramos que o termo "psicoterapia psicanalítica" encontraria um acolhimento muito mais direto e assimilável pelas instâncias administrativas do hospital do que a alternativa: "Ambulatório" ou "Serviço de Psicanálise". De fato, a proposta foi imediatamente aceita, o estágio autorizado e o serviço oficialmente implantado. Foi feita, assim, a aposta - sem garantias a priori - de que seria possível instalar uma legítima situação analítica naquele contexto de psicoterapia.
Nas fendas da instituição
O trabalho clínico ocorre em um ambulatório de saúde mental de um hospital universitário, referência para assistência médica secundária e terciária na região de Campinas, no interior do Estado de São Paulo. Esse ambulatório possui vários serviços de atendimento voltados para adultos: atendimentos de psiquiatria clínica, alguns serviços especializados no atendimento psiquiátrico de patologias específicas (ambulatório de psicóticos, de transtornos afetivos, de dependências químicas, etc), atendimentos em grupo e de famílias, entre outros. O Ambulatório de Psicoterapia Psicanalítica passou a constituir, assim, um dos sub-serviços especializados do Ambulatório de Saúde Mental de Adultos do HC-UNICAMP, e em pouco tempo tornou-se responsável por um volume significativo de atendimentos (atualmente, ele responde por cerca de um terço do total dos atendimentos ambulatoriais de adultos).
Os pacientes chegam ao Ambulatório de Saúde Mental de Adultos por diferentes vias: encaminhamentos de Centros de Saúde da região, encaminhamentos sob a forma de interconsultas de outros setores do Hospital (ambulatórios ou enfermarias), pronto-socorro, enfermaria de psiquiatria, procura espontânea. Dessa forma, eles constituem um grupo muito heterogêneo, tanto em relação às psicopatologias que apresentam, quanto à gravidade.
Nenhum paciente chega diretamente ao serviço de psicoterapia. Todos são previamente avaliados no serviço de psiquiatria, e é através deste que eles nos são encaminhados. Tal procedimento garante ao psicoterapeuta a liberdade institucional de não precisar se ocupar diretamente de eventuais intercorrências psiquiátricas com seus pacientes, uma vez que todos têm um psiquiatra de referência a quem podem recorrer diretamente em caso de necessidade. Visa-se, assim, manter uma certa independência entre as atividades psiquiátricas e de psicoterapia. Corresponde a isto o fato de as equipes de psiquiatria e de psicoterapia psicanalítica conviverem no mesmo espaço físico, mantendo contatos pessoais informais, sem que se tenha optado pela realização de um trabalho conjunto. Tal posição do serviço de psicoterapia, ao mesmo tempo interna e externa ao serviço de psiquiatria, permite a sustentação de transferências sem que os ideais psiquiátricos estejam diretamente implicados no trabalho clínico.
Em relação ao estágio, os alunos devem realizar um mínimo de doze horas semanais de atendimento. Outras doze horas semanais são ocupadas por cursos de teoria e clínica psicanalíticas, três supervisões em grupo e uma supervisão individual. Os alunos podem ainda recorrer a seus supervisores a qualquer momento em caso de necessidade.
Quanto à proposta clínica, havia desde o início o consenso entre os docentes do grupo de que não se pretendia criar um serviço baseado nas chamadas "psicoterapias breves" ou "focais". Estipulou-se, assim, a seguinte relação contratual: explicava-se ao paciente que a psicoterapia poderia prolongar-se com aquele terapeuta até fevereiro do ano seguinte (época em que terminaria o período de estágio). Atingido aquele prazo, se o paciente assim o desejasse, poderia continuar sendo atendido no serviço, mas por outro profissional. Uma vez aceita essa condição, dava-se a palavra ao paciente segundo uma recomendação de livre-associação, iniciando-se, assim, o trabalho clínico.
Em geral, são necessárias algumas entrevistas preliminares para que o paciente possa formular um pedido de análise ou decidir-se a abandonar o tratamento desde logo. De fato, dado o contexto médico em que ocorrem os encaminhamentos, um número significativo de indivíduos chega ao serviço esperando receber passivamente um "tratamento" médico e alívio de seus sintomas. Por vezes, alguns têm dificuldade em compreender a especificidade do espaço de palavra que lhes é oferecido. Assim, rapidamente se decepcionam quando percebem que o êxito daquele trabalho supõe sua implicação subjetiva.
Como vimos, tanto do ponto de vista prático, quanto do ponto de vista ético, mostrou-se necessário não constituir uma equipe de trabalho conjunto com o grupo de psiquiatras, embora haja um grande convívio comum e troca informal de experiências entre estagiários e todos os demais membros do ambulatório. O que está em jogo é a possibilidade de se criar no seio mesmo da instituição hospitalar um espaço, uma fenda, na qual o paciente possa dar livre curso a sua palavra, sem que a escuta a ela dirigida esteja orientada por ideais médicos de cura ou de reabilitação. Em algumas situações clínicas, essa independência de campos é a própria condição de possibilidade para a instalação da situação analítica. Pensa-se aqui em condições como a anorexia nervosa e as drogadições, nas quais a identificação do psicoterapeuta com os ideais médicos constitui um obstáculo intransponível para a instalação da situação analítica.
A duração e a freqüência das sessões são determinadas pelo estagiário em interlocução com seu supervisor. Não são feitas restrições à priori quanto às condições psicopatológicas susceptíveis de serem atendidas, deixando-se, ainda aqui, a decisão de acolher ou não um pedido de psicoterapia ao próprio estagiário. Será a história das experiências concretas de psicoterapia realizadas no seio deste ambulatorio que determinará as limitações da técnica e de suas indicações.
Uma clínica que interroga a técnica
Um número infinito de questões clínicas tem sido levantado ao longo dos sete anos de existência desse estágio, obrigando a constantes reformulações teóricas e práticas. Como vimos, foram instaladas simultaneamente uma proposta de ensino e uma proposta clínica, ambas intrinsecamente relacionadas. A primeira revelou-se de execução mais simples e rapidamente apresentou resultados muito favoráveis. A segunda mostrou-se mais incerta, exigindo um enorme esforço de elaboração metapsicológica do tratamento proposto, embora os resultados empíricos tenham sido igualmente encorajadores.
Assim, vários problemas inusitados foram se colocando. Desde logo observamos que precisaríamos lidar com diferentes planos transferenciais sobrepostos, que atuariam simultaneamente na situação analítica. O significante "UNICAMP", por exemplo, estaria inseparavelmente implicado no contexto transferencial e, de certa forma, seria ele quem garantiria a continuidade de um processo analítico mesmo na mudança de psicoterapeuta.
O fato de o paciente não realizar um pagamento direto não se mostrou uma dificuldade maior na maioria dos casos, talvez pelo fato de tratar-se de uma instituição pública e não de um trabalho filantrópico. O "pagamento" da "UNICAMP" e, por extensão, do próprio terapeuta estavam, assim, de certa forma, supostos. Além disso, o preenchimento da "ficha azul", através da qual o hospital recebe o reembolso do SUS pelo atendimento realizado, é feito diante do paciente a cada consulta. Exige-se também um respeito por parte do paciente ao comparecimento às sessões, podendo o tratamento ser interrompido no caso de ausências freqüentes injustificadas, se o terapeuta assim julgar pertinente.
O período de final de estágio, que raramente coincidia com o da dissolução da transferência, mostrou-se extremamente sensível. Para alguns indivíduos, tratava-se de uma época de recrudescência extremamente fecunda de suas questões fundamentais. Em outros casos, este período tornava-se tão perturbador que derivava em atuações ou abandono do atendimento. Somando-se a isto, encontrava-se por parte dos estagiários a angústia (ou defesas contra ela) em ter que estar face a estas perturbações. Passou-se a tomar um cuidado especial com a discussão clínica e supervisão destas situações, na tentativa de se ampliar sua compreensão e manejo.
Após alguns anos, fomos obrigados a modificar o dispositivo de "passagem" de um terapeuta a outro. Como assinalado anteriormente, a princípio a continuidade do tratamento com outro psicoterapeuta estava automaticamente garantida para os pacientes que assim o desejassem. Contudo, observamos que tal procedimento estimulava uma desimplicação do sujeito com o seu tratamento, conduzindo a perpetuações freqüentemente estéreis e burocráticas.
Assim, instituiu-se um novo dispositivo. Os pacientes que desejassem continuar um processo psicoterapico deveriam formular claramente esse pedido ao serviço da UNICAMP, em entrevista com um psicanalista especialmente designado para essa função, tentando expressar o que havia significado para ele aquele tratamento até agora realizado e os motivos que o levariam a solicitar a continuidade desse processo na UNICAMP. Além disso, o paciente seria indagado especificamente sobre seus sentimentos em relação à situação de troca de terapeuta. Dessa forma, o dispositivo psicoterapêutico passou a incluir um momento em que o indivíduo tivesse de se expor diretamente a um representante simbólico da instituição, de modo que questões transferenciais a ela relacionadas teriam um espaço de acolhimento. Trata-se de um momento em que o próprio sujeito é convidado a um contato com sua história, com a história de sua(s) análise(s), e devendo confrontar-se com seu desejo de prosseguir no processo analítico, ainda que seja com um novo psicoterapeuta.
Em relação aos desafios que ainda se colocam nesse contínuo processo de fundação psicanalítica de uma proposta clínica, várias questões são preponderantes. Para além do complexo emaranhado transferencial que buscamos deslindar, estão inúmeras dúvidas sobre os possíveis efeitos de seguidas trocas de terapeutas, sobretudo em situações clinicas em que o setting e seu manejo são ou se tornam fundamentais. Ao se buscar ouvir os efeitos das condições de atendimento clínico na instituição, abre-se o caminho para que intervenções psicanalíticas neste setting possam também ser formuladas.
Para finalizar, destacaríamos a necessidade de delimitação mais clara da direção do tratamento com vistas a seu final. Trata-se de teorizar sobre a que fim este tratamento pode e deve conduzir. Obviamente não se trata de uma questão menor. Ana Cristina Figueiredo9, em seu livro que trata das propostas de clínica psicanalítica em serviços públicos, destaca justamente a grande dificuldade de quase todas as experiências em se confrontar com essa questão. Por enquanto, só nos é possível formular hipóteses genéricas e intuitivas. Nas condições de que dispomos, tal esforço pode ser conduzido até certos pontos a partir dos quais o próprio sujeito considere que já obteve o alívio dos sintomas e o reencontro com o próprio desejo, que esperava obter daquele processo .O trabalho de uma teorização mais sólida a respeito da direção do tratamento nessas condições e sobre a estrutura de seu(s) fim (ns) ainda está por construir.
Tentou-se, aqui, realizar uma exposição sintética de uma experiência concreta de implantação de situação analítica no contexto de um ambulatório público de saúde mental de modo a suscitar o debate e a encorajar o surgimento de novas propostas e perspectivas nesse campo clínico fundamental.
1 - Psicanalista e psiquiatra. Supervisora do Ambulatório de Psicoterapia Psicanalítica do Hospital das Clínicas da UNICAMP.
2 - Psicanalista e psiquiatra. Professor do Departamento de Psicologia Médica e Psiquiatria da UNICAMP. Diretor do Laboratório de Psicopatologia Fundamental da UNICAMP. Coordenador do Ambulatório de Psicoterapia Psicanalítica do Hospital das Clínicas da UNICAMP.
3 - P. FÉDIDA, Des bienfaits de la dépression: Éloge de la psychothérapie, Paris, Ed. Odile Jacob, 2001, p. 165. Sobre essa questão, ver também: P. FÉDIDA, "Teoria dos lugares I e II", in _________ Nome, figura e memória, São Paulo, Escuta, 1992, pp. 113-148.
4 - Dr. Mário Eduardo Costa Pereira
5 - Dr. Mário Eduardo Costa Pereira e Dra. Débora Siqueira Bueno.
6 - Dr. Mário Eduardo Costa Pereira
7 - A ABERASTURY & M KNOBEL, Adolescência normal, Porto Alegre, Artes Médicas, 1981.
8 - A configuração da equipe de professores e supervisores do APP apresentou algumas modificações ao longo do tempo. A coordenação coube ao Dr. Mário E. C. Pereira que, ao lado da Dra. Débora Siqueira Bueno, constituem os dois remanescentes do grupo inicial, do qual também fazia parte a Profa. Sônia Novaes de Rezende. Durante algum tempo, contamos com a participação dos professores Ruth Cerqueira Leite, Roosevelt S. Cassorla, Luiz Carlos Tarelho e Paulo Roberto Ceccarelli. Em seguida, também passaram a integrar a equipe as Dras. Vera Lamanno, Eloísa Helena Valer Celeri, Adriana Campos de Cerqueira Leite e Luciana Gomes Balbo.
9 - A C FIGUEIREDO, Vastas confusões e atendimentos imperfeitos, Rio de Janeiro, Relume Dumará, 1996.
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