|
La generalizacion en el diagnostico y sus riesgos: el caso del ADD/ADHD
Marisa Punta Rodulfo
Resumen:
Desde hace años viene preocupandome la gran cantidad de niños diagnosticados como ADD/ADHD y medicados con Ritalina, en muchas oportunidades durante largos períodos. Es más, cuando llegan a la consulta psicoanalítica he tenido la oportunidad de constatar en una proporción alarmante que tal diagnóstico encubría otras patologías, muchas de ellas de gravedad, que se hallaban en el origen de la llamada "falta de atención" con o sin "hiperactividad". En todo el mundo es creciente el aumento del consumo de Ritalina por indicación médica, aún en niños muy pequeños que pueden propiciar adicciones en la adolescencia y aún suicidios. Creo que es tanto una preocupación ética como de rigurosidad conceptual que no puede estar ausente del debate.
Palabras claves: ADD/ADHD - Neurociencias - Subjetividad - Etica
Titulo: A generalização no diagnóstico e os seus riscos: o caso do ADD/ADHD
Resumo:
Há muitos anos tenho me preocupado com a grande quantidade de crianças diagnosticadas como ADD/ADHD e medicadas com Ritalina, muitas vezes e por longos períodos. E mais,quando chegam a consulta Psicanalítica, tenho constatado, numa proporção alarmante, que tal diagnóstico encobria outras patologias, muitas delas graves, que se achavam na origem do que é chamado de "falta de atenção", com ou sem "hiperatividade". O crescente aumento de Ritalina em todo o mundo, por indicação médica, ainda em crianças muito pequenas, pode proporcionar adições e suicídios na adolescência. Creio que isto é, tanto uma preocupação ética como uma preocupação com o rigor conceitual,e, portanto, não pode estar ausente do debate.
Palavras-chaves: ADD/ADHD, neurociências, subjetividade-ética.
Quisiera abrir este trabajo tomando prestadas las palabras de la Dra. Aletha Solter: "Drogar a los niños es una desgracia nacional".
Para que ello no siga ocurriendo tenemos que tomar conciencia de lo que se trata: empecemos por ubicar históricamente este tema al que el NIMH declara de prioridad nacional.
Hector Biaggi (1996) va a caracterizar al Trastorno por Déficit de la Atención como un síndrome que ha cambiado definiciones a través de la historia. Antes la "condición se conocía como "Disfunción Mínima Cerebral", "Hiperquinesis" o simplemente como el "Síndrome del Niño Hiperactivo".
Para 1980 se publicó en los Estados Unidos el Manual de Diagnóstico y Estadística III (DSM-III), donde por primera vez se define el síndrome utilizando una serie de síntomas similares a las características anteriores. Se denomina como "Trastorno por Déficit de la Atención" (ADD), agrupando otros problemas de comportamiento bajo la categoría de Trastornos de la Conducta. El DSM-III estableció que "las características esenciales son signos de inatención e impulsividad percibidas como anormales desde un punto de vista del desarrollo". La hiperactividad se describía como presente con frecuencia (ADD-H), pero no era esencial para el diagnóstico.
Ya para 1994 la edición de DSM IV clasifica a la "condición" dentro del grupo de condiciones tituladas "Déficit de Atención y Trastornos del Comportamiento", corrigiendo la posible interpretación anterior del DSM III-R que implicaba que todos los niños con la condición tenían problemas de comportamiento.
El trastorno entonces se conoce como Déficit de la Atención con o sin Hiperactividad (AD/HD), dividiendo los síntomas en dos grupos: "Atención" e "Hiperactividad-Impulsividad". Es así que se introduce un modelo bidimensional. Cada grupo contiene nueve síntomas posibles, con seis de hiperactividad y tres de impulsividad en el segundo grupo. Utilizando estos dos grupos, el DSM-IV identifica tres subtipos de ADHD:
ADHD Tipo Combinado: Esta categoría se utiliza si al menos seis síntomas de Atención y seis síntomas de Hiperactividad-Impulsividad están presentes por un mínimo de seis meses. La mayoría de los niños y los adolescentes tienen el tipo combinado.
ADHD Tipo Inatención Predominante: Usado si al menos seis síntomas de atención (pero menos de seis en el ámbito Hiperactivo e Impulsivo) están presentes por un mínimo de seis meses.
ADHD Tipo Hiperactivo-Impulsivo: Usado si al menos seis síntomas de Hiperactividad-Impulsividad (pero menos de seis en el ámbito de la atención) están presentes por un mínimo de seis meses.
Se ha dicho que AD/HD es una condición psiquiátrica común que afecta entre un 2% de los niños en cuidado primario hasta un 6-9% de todos los niños en edad escolar de acuerdo con estudios masivos en los Estados Unidos. Una cifra citada frecuentemente en dicho país es que más de dos millones de niños o entre un 3 a 5% de ellos sufren de "la enfermedad".
Sin embargo, Aletha Solter sostiene que no se ha establecido la categorización del ADHD como un trastorno medico. En la mayoría de los casos, no se ha encontrado ningún factor neurobiológico que sea la causa del comportamiento de estos chicos. Enfatizando que "no hay ninguna prueba medica o psicológica para diagnosticar este "trastorno".
En esta misma dirección el Dr. Van der Kolk, un psiquiatra de Harvard, ha encontrado que la hiperactividad es un síntoma común del Trastorno por estrés Postraumatico, sosteniendo que desafortunadamente pocos investigadores o profesionales se toman la molestia de tomar una historia de los traumas de estos chicos.
Según el NIMH qué causa el ADHD?
En el informe citado anteriormente afirman: "Están encontrando más y más evidencia de que el ADHD no surge del ambiente del hogar sino a raíz de causas biológicas. Cuando uno lo piensa, no hay ninguna relación clara entre la vida del hogar y el ADHD."
Los científicos de NIMH sostienen que existe una conexión entre la habilidad de una persona de prestar atención continua y el nivel de actividad en el cerebro. En personas con ADHD nos dicen que las áreas del cerebro que controlan atención usaron menos glucosa, lo cual indica que fueron menos activas.
El próximo paso será investigar porqué hay menos actividad en estas áreas del cerebro."
"La investigación muestra que el uso de cigarrillos, alcohol u otras drogas durante el embarazo puede perjudicar la salud del embrión en desarrollo"
Se sostiene que desde un punto de vista genético, hay un aparente aumento del trastorno en los familiares de las personas afectadas. Son numerosos los estudios en la literatura norteamericana donde se trata este tema desde la perspectiva de los estudios de tipo familiar, de gemelos y adoptivos. Se ha estimado que la probabilidad de heredar la condición si uno de los padres sufre de ella es de 55 a 92%. La concordancia entre gemelos monozigóticos es, sin embargo de 51%, mientras que en los dizigóticos es de 33%."
Tratamiento farmacológico
Los estimulantes o anfetaminas es la modalidad de tratamiento más común en el trastorno de AD/HD. Su uso en los Estados Unidos es amplio y de todas las anfetaminas, el metilfenidato (Ritalina) es recetado en un 90% de los casos. Dentro de esta categoría también se encuentran la dextroanfetamina (Dexedrine), pemolina (Cylert), y recientemente el Adderal (una combinación de anfetaminas con dextroanfetaminas).
Volviendo a Aletha Solter diremos que "superficialmente parecería que la Ritalina es la solución perfecta para un chico con ADHD". Sin embargo esta autora nos invita a que miremos bajo la superficie, ya que no sabemos como trabaja la Ritalina o que hace exactamente en el cerebro, tampoco se han establecido la seguridad y la eficacia de su uso prolongado. Es una sustancia adictiva que la Food and Drug Administration ha situado en la misma categoría que la cocaína, teniendo efectos colaterales muy peligrosos. Mientras la Ritalina tiende a ayudar a que los chicos se sienten quietos por mas tiempo y se concentren en tareas relacionadas con la escuela, los estudios han demostrado que la droga no tiene ningún efecto para mejorar el aprendizaje de los chicos como indican los tests de logro académico.
Pasaré a exponer el material de un niño que ha sido diagnosticado sucesivamente de acuerdo a las categorizaciones que venimos exponiendo.
Cuando lo conozco, Rigoberto tiene 7 años. En ese momento estaba suspendido de la institución escolar a la que concurría. En las entrevistas que tengo con los padres, me dicen que la violencia del niño se desata, fundamentalmente, ante la presencia de muchos chicos y alguna persona que mande, como puede ser en "natación" o en "basquet". Si bien en la casa no irrumpe esta violencia como en el colegio, "está medio nerviosito siempre", según dicen los padres, "y además hace muchos manejos". Cuentan "de pronto irrumpe algo incontrolable: violencia, patadas".
La pareja tiene diez años de casados y tres embarazos perdidos en las primeras semanas de gestación. El padre no quería tener hijos y la madre si. Durante todo el embarazo existió consumo de marihuana por parte de la madre. Presumo que también hubo consumo de otras drogas. Durante dicho período padece un alto grado de ansiedad porque teme la pérdida del bebé. Según el padre: "desde el principio del nacimiento y aún ahora, el niño y la madre forman algo compacto."
Cuando comienza el jardín, a los tres años, se inician episodios de descontrol muy importantes. Por ejemplo, en esa época, rompe una puerta de la institución. Cuando leo los informes de la escuela y de la colega, me llama la atención el nivel de contundencia de la que el niño es capaz siendo tan pequeño. En los momentos en que Rigoberto hace un episodio de violencia, en lugar de reflexionar acerca de lo que puede haber ocurrido en la escuela, por ejemplo, la actitud de los padres es sistemáticamente sacarlo y llevarlo a otra institución o dejarlo simplemente sin escolaridad. En la sala de 4 años se descontrolaba aún más, molestaba, no respondía a las consignas y finalmente al igual que en otras oportunidades se decide suspender la concurrencia del niño. Lo mismo ocurre en sala de cinco.
En primer grado pega a los compañeros y a su maestro. A pesar de que con "los varones la violencia es menor."
Sus desbordes consisten en patadas, trompadas, arañazos, escupidas, mordidas a niños y docentes, agresiones verbales, coprolalia que acompaña el pegar. También agrede a los integrantes de los equipos psicopedagógicos. Luego de una situación de extrema violencia, le pega dos bofetadas a su maestra y le arroja un tarro de 20 litros, luego de pegarle patadas y puñetazos a todo el equipo docente y psicólogos escolares. Los padres dicen que cuando se enoja "comienza a golpear sistemáticamente".
En la colonia, le rompe la cabeza a un compañero con un palo. Después de lo cual, dice: "me voy a ir a la mierda de esta colonia de mierda, es una porquería esto, todos me quieren joder a mi". "Desde muy chiquito había empezado con estos episodios de romper objetos y atacar personas y una vez atacó un nene en preescolar con un fierro". Los mayores coinciden en que es difícil tratar de ayudarlo, porque invariablemente cuando se acerca un adulto él mismo se transforma en su enemigo, este es un dato interesante a tener en cuenta para hacer una evaluación de la fantasmática en juego. Con el padre se calma bastante, pero no hay que perder de vista que el padre también es un violento.
En general en familias de alto nivel de violencia y también comprometidas en situaciones delictivas, solemos encontrar la fantasía de que la migración les va a permitir una especie de renacer, de purificación, de dejar todo y empezar una vida nueva. He recibido familias con estas características, de ir a otro lugar a que las cosas empiecen de nuevo, como si cortando su relación con el ambiente se creara una solución, de allí se deduce que para estas familias en el ambiente radica aquello que los enferma. Esta es también la creencia de Rigoberto: el ambiente lo persigue y lo destruye.
Cuando comento a Rigoberto el motivo de consulta y además le pido que me diga el propio contesta: R "yo pego porque es la única forma de protegerme, y por eso como mucho, como mucho para tener mucha fuerza"; en realidad descubro que tiene dificultades para alimentarse. El me pregunta con cara de sospecha para qué estoy escribiendo, y le contesto que escribo para acordarme de todo lo que él dice, él reacciona de una manera violenta diciendo que soy una mentirosa, porque los grandes tienen mucha más memoria que los chicos, que no necesito anotar nada para acordarme, y siguió diciéndome "mentirosa, que psicóloga hija de puta".
Le digo que yo me estoy ocupando de él, que para eso sus papás vinieron, porque todos están preocupados, y voy a ver si puedo ayudarlo. El sigue diciendo "que nadie lo va a ayudar, que somos todos unos chantas, una hija de puta". Me llama la atención en un niño tan pequeño, la conexión escindida y la incapacidad para identificarse con otro. Mientras está hablando y maldiciendo, hace un dibujo, dice (Figura 1): una ballena, un pececito comido por la ballena, un tiburón que se come a la ballena y pirañas mordiendo al tiburón. Realmente esto constituye una circularidad, el tiburón se come a la ballena; la ballena al final se come al pececito, pero por otro lado están las pirañas, que son muy pequeñas, y van siempre en grupo. O sea, él se identifica en dos puntos en el espacio, el lugar del que come y el lugar del que es atacado, no olvidemos que su violencia se desata especialmente con sus pares en grupo.
En la segunda entrevista, pregunto si tiene algún sueño para comentar, entonces él narra tres sueños, que están eslabonados.
Sueño 1: Cuenta que un ladrón asaltaba un banco y "justo nosotros teníamos una trampa para ladrones, que era un ladrillo flojo que al pisarlo atrapaba al ladrón". Nuevamente aparece su teoría: le vienen a robar o a atacar y a partir de ahí el va a responder, con la trampa que puede montar .
Sueño 2: "un colectivo llevaba a mi casa encima; íbamos adentro del colectivo. Yo estaba adentro del colectivo pero podía subir al techo y de ahí pasar a mi casa."
Sueño 3: "después de la pesadilla del banco, había una anciano sentado en un banco. Cambio de lugar y me quedo encerrado con un cocodrilo plano". Ahí pierde la tridimensionalidad y entra en un espacio bidimensional, el cual le resulta muy angustiante porque no permite salida. "Había un cocodrilo plano como una hoja y me quería morder, pero le doy una patada. El cocodrilo parecía dibujado; así era de plano".
(Hace un gráfico que representa al cocodrilo pero no se dibuja así mismo).
A: "¿Y vos, dónde estás?". Allí, sin hacerse esperar demasiado, hay un desborde, un estallido de violencia en el consultorio. Se pone muy irascible. R: dice que no se va a dibujar, empieza a tirar todo y le digo que está prohibido tirar las cosas en el consultorio. Entonces grita "vos sos una tonta, hija de puta. "Acá todo es para aburrirse". "Me gustaría que estuvieses muerta. Con los líos que yo hago me pierdo de ir a la escuela. ¿No te das cuenta? Perderse de un día de escuela es lo mejor del mundo ¿Para qué quiero psicólogos truchos? Los niños no necesitan para nada ir a la escuela. Me trajeron acá con una bola (una trampa). Pensé que me habían traído con un profesional como la gente, no con una tonta como vos".
Llama la atención la reacción ante el estímulo. El primer desborde fue porque yo tomaba notas. Este, mas violento, es por preguntarle dónde está él. La violencia surge ante el peligro que representa hacerse visible en la hoja; si se dibuja, cae en la trampa como el ladrón. Otro niño diría que no puede dibujarse o que no está en ese dibujo. Quiere tirar cualquier objeto y se lo impido. Entonces se tira al piso y dice que se va dormir. La pelea lo envuelve todo. Me ha pasado varias veces que pacientes con ansiedades persecutorias muy fuertes, una de las cosas que hacen es ocultarse, es tan irrefrenable el avance de las representaciones no ligadas y de la impulsividad que ellos se tienen que contener de alguna forma y eso lo logran tapándose. Claro que siempre dejan un espacio para espiar o, en este caso, para sacarme la lengua. Ellos tienen que establecer una superficie continua (Ricardo Rodulfo) allí donde sienten que algo no pueden controlar.
Él se agarra la cabeza y hace movimientos muy extraños con ojos y manos. Va al baño en dos oportunidades durante la consulta. Es muy común también, que ante los accesos de angustia se acreciente la micción.
¿Para qué organiza el niño la "teoría delirante primaria"? Como toda teoría se organiza para volver inteligible desde las vivencias terribles hasta sus explosiones. Los adultos o los otros niños somos pirañas que lo queremos destruir. Esto es lo que conceptualizamos como la defensa paranoica, donde el afecto nodal es el odio.
Lo que hace más vulnerable a Rigoberto es su hipótesis de que no hay en quien confiar. Su estructuración se articula en el odio y transforma el signo de la bondad para todos los niños, la ballena, que es algo así como un buen vientre materno, en algo que devora los peces y mata todo; además en confabulación con el tiburón van a engañar a la madre. Esta es toda una vuelta en torno al odio.
En tercer lugar, como rasgo de la estructuración delirante paranoica, encontramos la escena primaria odiante, pero no como una proyección, al modo que la pensaba Melanie Klein. Lo que sostiene Piera Aulagnier es que no se trata de una proyección sobre una realidad neutra sino de una "vivencia efectiva". Hay una diferencia allí. La vivencia efectiva es aquello que acaece, sobre lo cual uno puede sobreimprimir algo, pero que se arma a partir de algo efectivamente acontecido.
Como lo señala André Green, la defensa paranoide se construye ante "la necesidad de que el odio sea inteligible, razonable y sensato"
Decíamos que el odio es el lugar central. Se lo persigue porque se lo envidia y se lo quiere destruir.
Dejar el material abierto a hipótesis diagnósticas y a la sobredeterminación en la causación de la problemática de Rigoberto implica dar lugar a la singularidad del niño y a la especificidad del trabajo seguramente largo y difícil a desarrollar con él.
En este lugar, una concepción organicista que lo someta a una medicación fundada en semejante omnipotencia del discurso médico, entre otros males puede confirmar la teoría del ambiente malévolo y destructor que Rigoberto ha construido.
"No hay una respuesta simple. En realidad, podría haber tantas causas diferentes de ADHD como chicos con ese diagnóstico. Mientras tanto no adoptemos una solución engañosamente fácil en la que los únicos ganadores reales son las compañías farmacéuticas".
Figura 1
Figura 2:
MARISA PUNTA RODULFO
DIRECCION POSTAL:
Concepción Arenal 2461 - Piso 6to. Depto. "A"
C1426DFC - Capital Federal - Argentina
TELÉFONOS: 4774-0423 / 4775-9577
CORREO ELECTRÓNICO: myrrodulfo@arnet.com.ar
Bibliografia:
Armstrong, Thomas, Ph.D. The Myth of the A.D.D. Child. Dutton, 1995. Síndrome de Déficit de Atención con o sin Hiperactividad ADD / ADHD. Paidos, 2001
Breeding, John, Ph.D The Wildest Colts Make the Best Horses: the truth about Ritalin,ADHD and other disruptive behavior disorders Bright Books, Inc., 1996.
Breggin, Peter R., M.D. Talking Back to Ritalin Common Courage Press, 1998
Oaklander, Violet, Ph.D. Windows to Our Children Gestalt Journal Press, 1988.
Pichot, Pierre DSM-IV Brevario - Criterios diagnósticos Masson, S.A., 1995.
Solter, Aletha, Ph.D. Tears and Tantrums: what to do when babies and children cry. Shining Star Press, 1998.
Figura 1
Figura II
|
|
